ایدز یکی از بیماری‌هایی است که در چند دهه اخیر در جهان گسترش یافته و به دلیل ویروسی بودن، نگرانی‌های زیادی را ایجاد کرده است. نگرانی‌های موجود در رابطه با گسترش این بیماری سبب شد نهادهای بهداشتی و فرهنگی در کشورهای مختلف و همچنین، نهادهای بین‌المللی مانند سازمان ملل متحد تدابیری را جهت کنترل این بیماری و درمان آن اتخاذ کنند. کشور ما نیز در این رابطه برنامه‌هایی دارد که برخی از این برنامه‌ها را با مشارکت سازمان ملل متحد به انجام می‌رساند. در این زمینه با دکتر فرداد درودی، مدیر کشوری برنامه مشترک سازمان ملل در زمینه ایدز گفت‌وگویی داشتیم.
آقای دکتر! لطفاً بفرمایید سازمان ملل و کشور ما چه برنامه‌های مشترکی در زمینه کنترل و پیشگیری و درمان ایدز دارند؟
برنامه‌ای که ما در چارچوب آن کار می‌کنیم معروف به “برنامه استراتژیک کشوری کنترل ایدز” است. هماهنگ‌کننده این برنامه کشوری، وزارت بهداشت است که با همکاری 23 دستگاه و وزارت‌خانه داخل کشور این کار را انجام می‌دهد. در حال حاضر، چهارمین برنامه کشوری ایدز در حال انجام است که یک دوره زمانی 5 ساله را پوشش می‌دهد.
نحوه عملکرد UNAIDS
مجموعه سازمان ملل شامل UNAIDS (برنامه مشترک ملل متحد در زمینه ایدز) که سمت هماهنگی و رهبری سایر سازمان‌ها در زمینه ایدز را برعهده دارد، به این برنامه کشوری کمک می‌کند. این برنامه حدود 11 استراتژی دارد که در محورهای مختلف به بحث کنترل HIV می‌پردازد و مواردی مانند آموزش و اطلاع‌رسانی، خون سالم، انجام تست‌های تشخیصی، درمان و فعالیت‌های حمایتی را پوشش می‌دهد.
در این زمینه تقسیم کار جهانی در تمام کشورهای دنیا وجود دارد و UNAIDS وظیفه ستادی هماهنگی، هدایت، حمایت‌طلبی و تخصیص بودجه را برعهده گرفته است. آژانس‌های دیگر ملل متحد بنا به وظیفه سازمانی خود در برخی از حیطه‌ها متبحر هستند و ما تقسیم وظیفه می‌کنیم که در آن حیطه‌ها هر سازمانی نقش هماهنگ‌کننده و رهبری را داشته باشد. مثلاً UNODC (دفتر مقابله با موادمخدر و جرم سازمان ملل متحد) در زمینه HIV و موادمخدر دانش و مهارت لازم را دارد و به این حوزه ورود پیدا می‌کند اما بنا به موضوعی که درون کشور مطرح است، ممکن است آژانس‌های دیگر نیز در حوزه موادمخدر و HIV ورود کنند. همچنین، بحث HIV و پناهندگان برعهده کمیساریای عالی پناهندگان است و بحث HIV و درمان را سازمان بهداشت جهانی برعهده دارد. درواقع، مکانیزم کار UNAIDS این است که نقش چترگونه هماهنگی روی این حوزه‌ها دارد و برای کمک به دولت و بخش غیردولتی برای کنترل HIV فعالیت می‌کند.
چشم‌انداز برنامه 90 90 90
یکی از برنامه‌هایی که قرار بود در کشور ما در زمینه HIV انجام شود “برنامه 90 90 90” بود. در حال حاضر وضعیت این برنامه چگونه است و در راستای آن چه اقداماتی انجام گرفته است؟
چشم‌انداز ما به صفر رساندن موارد جدید HIV، به صفر رساندن مرگ‌های ناشی از HIV و به صفر رساندن تبعیض تا سال 2030 است. این برنامه در سال 2015 اعلام شد و این 15 سال به 2 فاز تقسیم می‌شود که فاز اول آن تا سال 2020 ادامه دارد و فاز دوم آن یک بازه زمانی 10 ساله از 2020 تا 2030 را دربرمی‌گیرد. در 5 ساله اول ما 90 90 90 را تعریف کردیم به این معنا که 90 درصد از کسانی که با HIV زندگی می‌کنند از وضعیت خودشان اطلاع داشته باشند، 90 درصد از آنها روی درمان مؤثر قرار بگیرند و سطح ویروس خون 90 درصد از کسانی که در پروسه درمان قرار دارند کاهش پیدا کند.
علت معرفی این برنامه این است که پیشرفت علم و ورود داروهای جدید به بازار باعث افزایش طول عمر فرد مبتلا شده و به همین دلیل به هدف به صفر رساندن مرگ نزدیک می‌شویم. از سوی دیگر، این داروها سطح ویروس را به شدت در بدن پایین می‌آورند و انتقال ویروس به فرد دیگر را بسیار کاهش می‌دهند. الان مفهومی به نام “درمان به‌عنوان پیشگیری” مطرح است و شواهد علمی نشان می‌دهد که درمان مؤثرترین مداخله پزشکی، زیستی است. در استراتژی‌های پیشگیری نیز برنامه‌هایی مانند کاهش آسیب، سرنگ و سوزن، کاندوم و… داریم. بنابراین، ما روی درمان بسیار پافشاری می‌کنیم.
برنامه 90 90 90 جزو سرفصل‌ها و اهداف اصلی برنامه چهارم استراتژیک ایران است که به تصویب کابینه و ریاست‌جمهوری هم رسیده است. برای رسیدن به این هدف در طول 2 سال گذشته تغییرات شگرفی در برنامه ایجاد شد که این تغییرات به ما این نوید را می‌دهد که جهش‌های بزرگی در 2 سال آینده داشته باشیم.
اقداماتی که برای شناسایی بیماران انجام گرفته است
در ایران از ابتدای ثبت بیماری HIV تاکنون حدود 34 هزار بیمار شناخته‌شده داریم. البته تخمین ما این است که حدود 70 هزار نفر در کشور با HIV زندگی می‌کنند و این به این معناست که حدود 34 هزار نفر از این افراد را نمی‌شناسیم. پس 90 اول که شناسایی همه آدم‌های مبتلاست اهمیت دارد. به همین دلیل لازم بود که برنامه افزایش تست انجام شود اما انجام این برنامه ساده نبود چون برنامه تستینگ ما به‌صورت آزمایشگاهی بود و افراد باید به آزمایشگاه می‌رفتند و چند سری آزمایش می‌دادند و منتظر می‌ماندند تا جواب آزمایش آماده شود.
پوشش درمان نسبت به 2 سال پیش جهش داشته است
از این‌رو، کشور سیاست استفاده از تست‌های سریع تشخیصی را اتخاذ کرد تا بتواند در هر جایی این آزمایش را تحت نظر مشاوران آموزش‌دیده انجام دهد. امیدوار هستیم که این مسأله پوشش تستینگ را زیاد کند. از سوی دیگر، تغییراتی در سیاست‌ها و پروتکل‌های درمانی ما و نوع داروها و رژیم‌های درمانی انجام شده که این تغییرات هم تعداد کسانی که باید تحت درمان قرار بگیرند را افزایش می‌دهد. همه اینها نیاز به بودجه، دارو، تست و پرسنل آموزش‌دیده دارد. مثلاً در طول 2 سال گذشته بیش از 400 پزشک در مورد درمان HIV آموزش اختصاصی دیدند تا بتوانند به صورت فوکال‌پوینت این درمان را ارایه دهند. این اقدامات باعث شد که پوشش درمان ما نسبت به 2 سال پیش جهش داشته باشد. البته فعالیت‌های انجام‌گرفته هنوز کافی نیست و باید به دو تا سه برابر افزایش یابد اما شواهد نشان می‌دهد که در جهت درستی قرار گرفته‌ایم.
تست مادران باردار ضروری است
ذیل تقسیم‌بندی 90 90 90 مفهوم دیگری که از چند سال گذشته مطرح شد، پیشگیری از انتقال مادر به جنین بود. این مسأله هم نیاز به یک کار بزرگ داشت چون مادران باردار به صورت روتین تست HIV نمی‌شدند و هنوز هم این اقدام همگانی نشده است. برای این‌که بتوانیم انتقال از مادر به کودک را از بین ببریم، همه مادران باردار باید تست شوند و کشورهایی هم که موفق بوده‌اند این کار را انجام داده‌اند. درواقع، اگر در سه ماه اول بارداری تست انجام شود و مادر مبتلا در پروسه درمان قرار گیرد، بچه سالم به دنیا می‌آید.
درمان نوزادی که مبتلا به HIV است، بسیار پیچیده و مشکل است؛ داروهای خاصی می‌خواهد و هزینه مالی و معنوی آن برای خانواده و جامعه بسیار زیاد است. به همین دلیل، پیشگیری بهترین راه است و ایران هم این موضوع را به خوبی دنبال می‌کند تا نسل عاری از HIV داشته باشیم.
استراتژی‌های مختلف برای کاهش بیماری
غیر از مواردی مواردی که اشاره کردید برنامه‌های دیگری هم توسط سازمان ملل در ایران در این راستا انجام می‌شود؟
در تمام استراتژی‌های برنامه کشوری ایدز از پایش، ارزیابی و انجام تحقیقات تا آموزش و اطلاع‌رسانی، مشارکت داریم اما عموم مشارکت ما بر این اساس است که برنامه کشوری از ما چه بخواهد. برنامه کشوری در جاهایی مثل استخدام نیروی انسانی کار خود را به خوبی انجام می‌دهد یا زیرساخت‌ها و برنامه‌های جا افتاده‌ای مثل برنامه‌های کاهش آسیب برای معتادان تزریقی دارد. یک زمانی نیاز بود که تکنولوژی و دانش این کار وارد و سپس بومی‌سازی و اجرا شود اما الان به این صورت نیست و کشور خودکفاست. اما هنوز کشور به پروتکل‌های جدید درمانی، رژیم‌های جدید درمانی و داروهای جدید نیاز دارد.
به این ترتیب، ما در تمام این استراتژی‌ها از انتقال خون سالم تا پیشگیری از انتقال از مادر به کودک به شکل‌های مختلف، مشارکت داریم. مثلاً زمانی که لازم بود، به وارد کردن دستگاه‌ها یا تکنولوژی جدید به کشور کمک کردیم و گاهی نیز به همکاران خود در زمینه اجرای برنامه‌ها مشورت‌های فنی ارایه دادیم.
نحوه همکاری UNAIDS با نهادهای مدنی
همکاری UNAIDS با NGOهای داخل کشور به چه صورت است؟
همکاری ما با NGOها بسیار خوب است و یک رابطه مداوم و مستمر با آنها داریم. UNAIDS با همکاری صندوق جهانی و برنامه عمران ملل متحد حمایت‌های اجتماعی و روانی برای بیماران و خانواده‌هایشان دارد و در این راستا 25 باشگاه مثبت در سراسر کشور ایجاد کردیم که البته تعدادی باشگاه مثبت هم توسط بهزیستی راه‌اندازی شده است. این اقدامات کمک می‌کند افرادی که با HIV زندگی می‌کنند احساس طردشدگی نکنند. در این مراکز آموزش‌های لازم مانند آموزش تمکین به درمان، آموزش پیشگیری انتقال از مادر به کودک و هر چیزی که مربوط به افراد مبتلا به HIV است به این افراد داده می‌شود. همچنین، کارگاه‌های حرفه‌آموزی و درآمدزایی برای این افراد در نظر گرفته شده است. بیشترین جمعیت تحت پوشش هم زنانی هستند که شوهران مبتلا دارند یا این‌که خودشان مبتلا شده‌اند.
سیاست UNAIDS این است که برنامه‌ها متناسب با فرهنگ منطقه اجرا شود
با توجه به برخی تفاوت‌های فرهنگی و بومی که کشور ما با جامعه جهانی دارد، چه چالش‌هایی ممکن است در اجرای برنامه‌های مشترک با UNAIDS به وجود بیاید؟
سیاست UNAIDS در تمام دنیا این است که برنامه‌ها متناسب با فرهنگ منطقه اجرا شود. به همین دلیل، مجموعه‌ای از توصیه‌ها و برنامه‌ها ارایه می‌شود و هر کشوری تصمیم می‌گیرد که کدام‌یک از این برنامه‌ها را انتخاب و اجرا یا حتی خودش تولید کند. مثلاً می‌توانم به جرأت بگویم که برنامه کاهش آسیب ایران مخصوص ایران است. درواقع، ما یک برنامه کاهش آسیب استاندارد در دنیا داریم که حدود 12 عنصر دارد. اما برنامه کاهش آسیب ایران شامل 4 عنصر کلیدی از این عناصر 12گانه است که همین عناصر 90 درصد از مشکل ایران را حل می‌کند.
تمرکز ایران بر معتادان تزریقی برای پیشگیری از HIV
ایران بیشتر بر کدام‌یک از این عناصر متمرکز شده است؟
سال‌های اول که این برنامه کاهش آسیب در دنیا معرفی شد هزینه اجرای کامل آن بسیار زیاد و برای هر نفر حدود هزار دلار بود. به همین دلیل، ایران به اپیدمی کشور که ناشی از تزریق مشترک موادمخدر بود، توجه و عنصر سرنگ و سوزن و متادون را در برنامه خود انتخاب کرد. عنصر دیگری که ایران در این برنامه انتخاب کرد، عنصر مشاوره و آموزش بود چون تغییر رفتار مهم‌ترین فاکتوری است که می‌تواند در این زمینه کمک کند.
ایران این برنامه را در محل‌هایی مثل حاشیه شهرها و زندان‌ها که دارای بیشترین جمعیت معتاد تزریقی است، اجرا کرد. این انتخاب استراتژیک کمک کرد که کشور ما با هزینه‌ای بسیار کمتر از هزار دلار سرانه بتواند موفقیت بزرگی در این زمینه داشته باشد. البته، برای انجام این کار نیاز به حمایت سیاست‌گذاران، روحانیت و تصمیم‌گیرندگان اصلی اجرایی بود.
آن زمان آیت‌الله شاهرودی رییس قوه قضاییه بودند و ایشان بخشنامه‌ای مبتنی بر ادله حقوقی و شرعی صادر کردند تا بتوانیم این برنامه را در زندان اجرا کنیم. البته، عده‌ای از قضات و حقوق‌دانان در این زمینه تشکیک کردند اما در نهایت این بخشنامه با پاسخ دادن به تمام سؤالات و دغدغه‌هایی که وجود داشت، شکل قانونی پیدا کرد و اجرا شد و نتایج بسیار درخشان آن را در سال 2009 دیدیم. به‌طوری که تعداد موارد جدید HIV در معتادان تزریقی شروع به کاهش کرد اما اگر آن کار انجام نمی‌شد، شیوع HIV در میان معتادان تزریقی بیش از 80 درصد بود؛ در حالی‌که الان سال‌هاست این میزان روی حدود 12 درصد مانده است. بنابراین، این برنامه حتماً باید با در نظر گرفتن بستر قانونی، حقوقی و فرهنگی هر کشور انجام شود وگرنه تبدیل به ضد خودش خواهد شد.
افزایش بروز ایدز در منطقه خاورمیانه و شمال آفریقا
در حال حاضر، نرخ رشد ابتلای به ایدز در ایران و سایر کشورها به‌خصوص کشورهای منطقه چگونه است؟
روند بروز ایدز در تمام مناطق دنیا به جز منطقه آسیای میانه، اروپای شرقی و خاورمیانه و شمال آفریقا که ما در این منطقه قرار داریم، رو به کاهش گذاشته است. یکی از دلایل افزایش بروز ایدز در منطقه خاورمیانه و شمال آفریقا گسترش جنگ و درگیری‌هایی است که انسان مسبب آنهاست. از سوی دیگر، در این منطقه تفاوت درآمد کشورها با هم زیاد است که یکی از نتایج این اختلاف سطح درآمد، افزایش موج مهاجرت کارگران فصلی است. این مسایل جمعیت را مستعد انواع بیماری‌ها از جمله بیماری‌های مقاربتی و HIV می‌کند.
در کشور ما یک شکاف اطلاعاتی در زمینه تعداد افراد مبتلا به HIV وجود دارد. درواقع، تعدادی را شناسایی کرده‌ایم و تعدادی را هم با استفاده از یک روش علمی تخمین می‌زنیم که مبتلا هستند. کاربرد این تخمین بیشتر برای برنامه‌ریزی است تا بدانیم افراد مبتلا نیاز به چه امکاناتی دارند و باید چه برنامه‌هایی برای پیشگیری داشته باشیم. این مدل یک خصلت بسیار مهم‌تر دارد که اغلب مغفول واقع می‌شود و آن هم این است که روند آینده را نشان می‌دهد.
تخمین امسال هنوز به صورت رسمی از طرف وزارت بهداشت اعلام نشده ولی به نظر می‌آید با اقدامات عمیقی که در 2 سال گذشته صورت گرفته است، رشد رو به افزایش HIV کم شود. البته، این توضیح ضروری است که قطعاً تعداد بیشتری را کشف خواهیم کرد چون این افراد در جامعه وجود دارند اما الزاماً به این معنا نیست که همه آنها موارد جدید هستند بلکه کسانی هستند که از بیماری خود اطلاع نداشتند. وقتی سیستم تستینگ و رصد ما بهتر شود، این افراد از وضعیت خودشان مطلع می‌شوند و وارد پروسه درمان خواهند شد.
وضعیت تغییر الگوی ابتلای به ایدز هم در کشور ما و سایر کشورها به چه صورت است؟
در جهان تقریباً تعداد مبتلایان زن و مرد با هم مساوی هستند و غالباً افراد از طریق جنسی به این ویروس آلوده می‌شود. در کشور ما تا سال‌ها راه غالب انتقال ایدز، اعتیاد تزریقی بود اما در سال‌های اخیر با توجه به اقداماتی که انجام گرفت و همین‌طور تغییر الگوی مصرف موادمخدر که از سمت تزریقی به شیشه گرایش پیدا کرده، راه انتقال تزریقی کاهش یافته است. طبق آخرین آمار وزارت بهداشت، راه انتقال جنسی با اختلاف کمی از راه انتقال تزریقی پیشی گرفته است.
در سال‌های اخیر تعداد زنان مبتلا دو برابر شده است
نکته دیگری که در آمار وزارت بهداشت وجود دارد این است که اپیدمی ایران قبلاً بیشتر مردانه بود و بیش از 80 درصد از افراد مبتلا مرد بودند چون اعتیاد تزریقی در میان مردان بیشتر از زنان بود. اما با افزایش انتقال از راه جنسی، تعداد زنان مبتلا در سال‌های اخیر 2 برابر شده و از 15 درصد به حدود 30 درصد رسیده است.
مسأله دیگری که باید به آن اشاره کنم مربوط به پروسه تکوین و تکامل اپیدمی در جامعه است. در هر جامعه‌ای اپیدمی از گروهی شروع می‌شود که به آن گروه “پرخطر” می‌گویند. مثلاً در ایران اپیدمی در میان معتادان تزریقی یا در تایلند در میان کارگران جنسی بود. این گروه پرخطر از طریق جمعیت‌هایی که اصطلاحاً به آنها جمعیت “پل” می‌گویند با جمعیت عمومی در ارتباط است و عفونت را به‌تدریج به جمعیت عمومی که رفتار پرخطر ندارد انتقال می‌دهد. مثلاً مردی که اعتیاد تزریقی یا رفتار پرخطر جنسی دارد عفونت را می‌گیرد و به همسرش که رفتار پرخطر ندارد منتقل می‌کند. این زن متأسفانه مبتلا می‌شود و اگر تحت درمان مناسب قرار نگیرد و باردار شود، بیماری را به جنین منتقل می‌کند.
برنامه پیشگیری انتقال از مادر و کودک
وقتی می‌بینیم تعدادی نوزاد با HIV متولد می‌شوند ما را به این شک می‌اندازد که این جمعیت پل فعالانه عمل می‌کنند یعنی عفونت را از قسمت متمرکز به جمعیت عمومی می‌آورند. در سیر تکوین بیماری در همه کشورها این اتفاق می‌افتد و برای جلوگیری از این اتفاق، برنامه پیشگیری مادر و کودک معرفی شده است. چون زن نمی‌داند همسرش بیرون از منزل چه کاری انجام داده است. پس ما حتما آزمایش را انجام می‌دهیم تا اولا مادر طول عمر طبیعی داشته باشد و بالای سر فرزندش باشد و خانواده از هم نپاشد و هم این‌که بچه سالم به دنیا بیاید. وقتی بچه سالم به دنیا می‌آید، امیدی در این خانواده زنده می‌شود که به خاطر بچه هم که شده درمان را دنبال کنند.
برای جلوگیری از انتقال بیماری از طریق جنسی چه اقدامات دیگری انجام می‌شود؟
یکی از اقدامات همین برنامه پیشگیری مادر و کودک بود که اشاره کردم. این برنامه روی چهار ستون استوار است. اولین ستون در رابطه با پیشگیری از ابتلای به HIV برای زنان در سنین باروری است. برنامه‌های این حوزه بیشتر آموزشی است و تأکید ما این است که توسط هم‌جنس انجام شود. درواقع، UNAIDS همه جا تأکید می‌کند که خدمات زنان توسط زنان و خدمات مردان توسط مردان ارایه شود.
ستون دوم این است که خانم مبتلا به ایدز پس از ازدواج چگونه بهداشت باروری خوبی داشته باشد. چون بچه‌دار شدن حق طبیعی هر کسی است و ما این افراد را تشویق به بچه‌دار شدن می‌کنیم. یک‌سری برنامه‌ها و رژیم‌های درمانی وجود دارد که باید رعایت شود تا بچه سالم به دنیا بیاید. نکته دیگر این است که اگر خانم قبل از اجرای این برنامه‌ها بچه‌دار شده بود و بچه او هم مبتلا بود، چه کاری برای او و بچه انجام دهیم تا علی‌رغم مبتلا بودن به ویروس HIV، زندگی طبیعی و سالمی داشته باشند. پس برنامه مادر و کودک کمک می‌کند که به نیازهای انتقال جنسی پاسخ داده شود.
ضرورت تشخیص و درمان به‌موقع بیماری‌های مقاربتی
استراتژی دیگری که در این خصوص وجود دارد، تشخیص و درمان به‌موقع بیماری‌های مقاربتی است چون اگر این بیماری‌ها درمان نشود، با ضایعاتی که به ناحیه تناسلی وارد می‌کند، بدن را مستعد عفونت‌های دیگر از جمله HIV خواهد کرد و اگر فردی HIV داشته باشد، بیماری‌های مقاربتی بسیار شدیدتر بروز پیدا خواهند کرد.
تأکید ما روی تغییر رفتار است
در این خصوص برنامه‌های دیگری مانند برنامه‌ریزی برای کاندوم، برنامه‌های کاهش آسیب، برنامه‌های ادغام بهداشت باروری و خدمات بهداشتی اولیه و برنامه‌های آموزشی نیز وجود دارد. اما این برنامه‌ها باید عمیق‌تر و وسیع‌تر شود و کیفیت بالاتری داشته باشد. آموزش‌های پیشگیرانه باید در سطح وسیع‌تری ارایه شود چون با داشتن رفتار پرخطر دیگران نیز مستعد بیماری خواهند شد. اما اگر افراد رفتار غیرمخاطره‌آمیز داشته باشند، از خودشان در مقابل HIV و سایر عفونت‌ها محافظت می‌کنند. بنابراین، تأکید ما روی تغییر رفتار است.
